NUEVO LIBRO DE TEXTO EN MEDICINA INTERNA
El internista
Medicina interna para internistas
El 15 de febrero de 2008, en la Ciudad de México, se presento el libro “El internista, medicina interna para
internistas” en su tercera edición (2008) por el Colegio de Medicina Interna de México y la casa editorial Nieto
Editores.
El libro consta de tres volúmenes en un contenedor, 1960 páginas e impreso en dos tintas.
El contenido versa sobre las patologías más frecuentes del paciente adulto en México. Esto ha permitido una
difusión y aceptación como libro de consulta por internistas y otros especialistas, además de ser un libro de
texto para las escuelas de medicina.
El libro, en su tercera edición, sigue sin intentar ser un libro de revisión exhaustiva de la medicina interna, de
los cuales existen ejemplos notables, especialmente extranjeros. El contenido de los 371 capítulos de esta obra
está basado en la actualización 2008 del temario del Consejo Mexicano de Medicina Interna para el examen de
certificación y recertificación.
El Internista es una obra de consulta que contiene y equilibra los conocimientos acerca de los padecimientos de
alta prevalencia en cuyo manejo participa el internista de manera única o como colaborador en un equipo de
atención.
Esta tercera edición fue revisada, corregida y actualizada. Contiene nuevas secciones. Por ejemplo, la que
aborda el medio ambiente y la enfermedad, problema que seguramente irá adquiriendo cada vez mayor
importancia y en donde el internista podrá y tendrá que intervenir. Otra sección nueva es la de síndrome
metabólico, problema sin duda trascendental en el que el internista tiene un papel preponderante en la
prevención y tratamiento.
Es pues, un punto de vista de los internistas que piensan en la medicina interna como una especialidad terminal,
especialmente útil en la prevención y el manejo de los padecimientos de alta prevalencia en el adulto.
En este libro destaca la participación de los siguientes médicos Sonorenses:
Dr. Agustin Ramos Estrada
HGR No 1
Cd. Obregon, Sonora, Mexico
Dra. Laura Perez Michel
HGR No 1
Cd. Obregon, Sonora, Mexico.
Dr. Plutarco Riesgo Vazquez
HGR No 1
Cd. Obregon, Sonora, Mexico.
Dr. Javier Salas Anaya
HGR No 1
Cd. Obregon, Sonora, Mexico.
Dr. Etsuo Tirado Hamasaki
HGR No 1
Cd. Obregon, Sonora, Mexico.
Dr. Francisco J. Zayas Jaime
HGR No 1
Cd. Obregon, Sonora, Mexico
Dr. Armando Flores Haro, FACP
Hospital del Socorro
Nogales, Sonora, Mexico
El internista
Medicina interna para internistas
El 15 de febrero de 2008, en la Ciudad de México, se presento el libro “El internista, medicina interna para
internistas” en su tercera edición (2008) por el Colegio de Medicina Interna de México y la casa editorial Nieto
Editores.
El libro consta de tres volúmenes en un contenedor, 1960 páginas e impreso en dos tintas.
El contenido versa sobre las patologías más frecuentes del paciente adulto en México. Esto ha permitido una
difusión y aceptación como libro de consulta por internistas y otros especialistas, además de ser un libro de
texto para las escuelas de medicina.
El libro, en su tercera edición, sigue sin intentar ser un libro de revisión exhaustiva de la medicina interna, de
los cuales existen ejemplos notables, especialmente extranjeros. El contenido de los 371 capítulos de esta obra
está basado en la actualización 2008 del temario del Consejo Mexicano de Medicina Interna para el examen de
certificación y recertificación.
El Internista es una obra de consulta que contiene y equilibra los conocimientos acerca de los padecimientos de
alta prevalencia en cuyo manejo participa el internista de manera única o como colaborador en un equipo de
atención.
Esta tercera edición fue revisada, corregida y actualizada. Contiene nuevas secciones. Por ejemplo, la que
aborda el medio ambiente y la enfermedad, problema que seguramente irá adquiriendo cada vez mayor
importancia y en donde el internista podrá y tendrá que intervenir. Otra sección nueva es la de síndrome
metabólico, problema sin duda trascendental en el que el internista tiene un papel preponderante en la
prevención y tratamiento.
Es pues, un punto de vista de los internistas que piensan en la medicina interna como una especialidad terminal,
especialmente útil en la prevención y el manejo de los padecimientos de alta prevalencia en el adulto.
En este libro destaca la participación de los siguientes médicos Sonorenses:
Dr. Agustin Ramos Estrada
HGR No 1
Cd. Obregon, Sonora, Mexico
Dra. Laura Perez Michel
HGR No 1
Cd. Obregon, Sonora, Mexico.
Dr. Plutarco Riesgo Vazquez
HGR No 1
Cd. Obregon, Sonora, Mexico.
Dr. Javier Salas Anaya
HGR No 1
Cd. Obregon, Sonora, Mexico.
Dr. Etsuo Tirado Hamasaki
HGR No 1
Cd. Obregon, Sonora, Mexico.
Dr. Francisco J. Zayas Jaime
HGR No 1
Cd. Obregon, Sonora, Mexico
Dr. Armando Flores Haro, FACP
Hospital del Socorro
Nogales, Sonora, Mexico
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)
Dr. Armando Flores Haro,FACP
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por la presencia de obstrucción o
limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo es decir a la entrada y salida de aire a los pulmones es
causada por una reacción inflamatoria principalmente frente al humo del tabaco y otras sustancias irritantes
a las vías aéreas pulmonares. Utilizaremos el término EPOC para englobar dentro de sí a la Bronquitis
Crónica y al Enfisema Pulmonar. Esta enfermedad es la cuarta causa de incapacidad física.
BRONQUITIS CRONICA.
Se define en términos clínicos y epidemiológicos como presencia de tos y expectoración durante 3 meses o
más por dos años consecutivos, siempre y cuando no sean producidas por otras causas, como fibrosis
quística, bronquiectasias, obstrucción de vía aérea superior o bronquiolitis obliterante.
ENFISEMA.
Se define en términos patológicos por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los
bronquiolos terminales con destrucción de la pared alveolar (unidad respiratoria) sin fibrosis manifiesta.
Consideración especial merecen aquellos casos de asma crónica con obstrucción del flujo aéreo no reversible,
cuyas características clínicas tornan muy difícil su diferencial con la EPOC.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO.
El paciente con EPOC generalmente es o ha sido fumador durante un periodo prolongado de tiempo, cuyos
síntomas inician alrededor de los 50 años de edad; por lo tanto es importante evaluar el riesgo a partir del
índice cajetillas/ año (índice paquete/año).
Fórmula : (# de años fumando x # cigarrillos fumados al día/20 = Índice)
Existe una alta prevalencia de pacientes de sexo femenino generalmente de procedencia rural que realizan
labores domésticas en habitaciones cerradas durante muchos años y que presentan características
fisiopatologías coincidentes con la EPOC cuyo factor desencadenante sería el humo de leña.
Hay que considerar otros factores de riesgo como: la contaminación ambiental y una historia de infecciones
respiratorias a repetición.
HISTORIA CLÍNICA:
Dentro de la historia clínica se considerará:
• Presencia de tos y expectoración que cumpla con los parámetros descritos en la definición. La tos es de
predominio matutino con expectoración que puede ser mucosa. Cuando aumenta el volumen del esputo
(flemas) o cambia el color puede ser una indicación de exacerbación (infección agregada) y en estos casos
requiere de valoración por un médico para evitar la progresión a insuficiencia respiratoria.
• Disnea: esto traduce dificultad para respirar y está en relación al diferente grado de limitación al flujo de
aire y ésta aparece en diferentes fases, puede llegar a limitar las actividades de la vida.
Tabla: Clasificación de la intensidad de la disnea.
Grado Escala Descripción
1 Leve Se fatiga al caminar rápido en lo plano o al subir una pendiente suave
2 Moderada Debe detenerse caminando en lo plano a su propio paso porque se fatiga o al subir escaleras
3 Severa Se fatiga al vestirse o desvestirse y no puede salir de su casa
Modificación de la escala propuesta por el Bristsh Medical Research Council Millic Emil, AJRCCM 1996; 154:1726-34. Acompañan al cuadro signos
inespecíficos como: Pérdida de peso. Trastornos del sueño. Deterioro de la calidad de vida.
EXAMEN FÍSICO:
En los períodos iníciales de la enfermedad puede no encontrarse alteraciones al examen físico. En formas
moderadas o severas hay cianosis (coloración azul de los labios y dedos), incremento del trabajo respiratorio,
adelgazamiento corporal y signos físicos de sobredistención pulmonar (tórax enfisematoso) además de
sibilancias con la respiración.
Al existir repercusiones hemodinámicas sobre corazón encontramos signos de insuficiencia cardiaca
ventricular derecha, tales como ingurgitación de venas yugulares, crecimiento del hígado, acumulación de
líquidos en los miembros inferiores.
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL.
Piedra angular en el diagnóstico y manejo de la EPOC es la valoración funcional respiratoria; ésto nos
permite:
a. Diagnosticar la enfermedad en forma temprana.
b. Valorar la severidad de la enfermedad
c. Valorar la respuesta al tratamiento
La realización, interpretación y control de calidad de las pruebas de Función Pulmonar corresponde al ámbito
de la especialidad de neumológica y medicina interna estará sujeta a normas elaboradas por las sociedades
de Neumología del país e internacionales.
ESPIROMETRÍA FORZADA.
Ya que en etapas iníciales de la enfermedad la exploración física y la radiografía del tórax pueden ser
normales se requiere de realizar pruebas de función respiratoria (ESPIROMETRIA). El parámetro que mejor
refleja el grado de obstrucción es el FEV1. Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo cuando el FEV1,
es inferior al 80%. En las fases iníciales de la enfermedad puede existir reducción leve del flujo aéreo que se
verá reflejando en la FEV1, incluso mucho antes de que el paciente note síntomas que lo hagan buscar
ayuda médica es por esto que la prueba de espirometria es la prueba que mejor detecta casos incluso en
fases muy tempranas de la enfermedad. Además este estudio aporta otros datos que reflejan el grado de
compromiso de la vía aérea y de la capacidad total pulmonar.
Clasificación Funcional de Severidad de LA EPOC
FEV1
LEVE 60 - 80% DEL VALOR DE REFERENCIA
MODERADA 40 - 59% DEL VALOR DE REFERENCIA
SEVERA - 40% DEL VALOR DE REFERENCIA
PRUEBA BRONCODILATADORA.
Imprescindible en la valoración inicial del paciente es realizar una prueba de broncodilatación que es parte del
diagnóstico de la enfermedad (irreversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo). Una prueba broncodilatadora
en la que la modificación del FEV1 sea igual o mayor al 12% o incremente 200 ml o más de volumen, hace el
diagnostico diferencial de entre EPOC y asma bronquial.
GASOMETRÍA ARTERIAL.
Muy necesaria en el diagnóstico y valoración inicial de la gravedad de la insuficiencia respiratoria que puede
acompañar a la EPOC. Está indicada en los pacientes con EPOC, con enfermedad moderada o grave y en la
indicación de oxigeno continuo domiciliario. Debe evaluarse la gasometría de acuerdo a las referencias de
valores de altitud de las diferentes zonas geográficas de México.
Además se consideran otros exámenes de menor relevancia para el diagnóstico, los cuales se describen a
continuación.
RADIOLÓGICOS
Deberá solicitarse Rx estándar de tórax y lateral, en la que puede encontrar: (1) Normal, (2) Atrapamiento
aéreo, (3) Hipertensión Pulmonar, (4) Agrandamiento de cavidades derechas.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC).
La TAC nos permite realizar un diagnóstico más precoz en casos de enfisema, sin embargo y a pesar de su
buena correlación no es una exploración que deba llevarse a cabo rutinariamente.
LABORATORIO CLINICO.
La biometría hemática sirve para determinar la existencia o no de poliglobulia (aumento del número de
glóbulos rojos) que es en respuesta a bajos niveles de Oxigeno en sangre y que reflejará el estado avanzado
de la enfermedad, y en las exacerbaciones infecciosas la presencia de aumento de glóbulos blancos.
CONCLUSION: La EPOC es una enfermedad frecuente en nuestro medio que está directamente
relacionado al habito de fumar y que es prudente realizar pruebas como la espirometria a personas que
tengan más de 40 años y sean fumadoras, como personas que presenten tos o dificultad para respirar sin
causa aparente de esta forma podemos detectar casos tempranos y mejorar el pronóstico funcional y de
vida.
Dr. Armando Flores Haro,FACP
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por la presencia de obstrucción o
limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo es decir a la entrada y salida de aire a los pulmones es
causada por una reacción inflamatoria principalmente frente al humo del tabaco y otras sustancias irritantes
a las vías aéreas pulmonares. Utilizaremos el término EPOC para englobar dentro de sí a la Bronquitis
Crónica y al Enfisema Pulmonar. Esta enfermedad es la cuarta causa de incapacidad física.
BRONQUITIS CRONICA.
Se define en términos clínicos y epidemiológicos como presencia de tos y expectoración durante 3 meses o
más por dos años consecutivos, siempre y cuando no sean producidas por otras causas, como fibrosis
quística, bronquiectasias, obstrucción de vía aérea superior o bronquiolitis obliterante.
ENFISEMA.
Se define en términos patológicos por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los
bronquiolos terminales con destrucción de la pared alveolar (unidad respiratoria) sin fibrosis manifiesta.
Consideración especial merecen aquellos casos de asma crónica con obstrucción del flujo aéreo no reversible,
cuyas características clínicas tornan muy difícil su diferencial con la EPOC.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO.
El paciente con EPOC generalmente es o ha sido fumador durante un periodo prolongado de tiempo, cuyos
síntomas inician alrededor de los 50 años de edad; por lo tanto es importante evaluar el riesgo a partir del
índice cajetillas/ año (índice paquete/año).
Fórmula : (# de años fumando x # cigarrillos fumados al día/20 = Índice)
Existe una alta prevalencia de pacientes de sexo femenino generalmente de procedencia rural que realizan
labores domésticas en habitaciones cerradas durante muchos años y que presentan características
fisiopatologías coincidentes con la EPOC cuyo factor desencadenante sería el humo de leña.
Hay que considerar otros factores de riesgo como: la contaminación ambiental y una historia de infecciones
respiratorias a repetición.
HISTORIA CLÍNICA:
Dentro de la historia clínica se considerará:
• Presencia de tos y expectoración que cumpla con los parámetros descritos en la definición. La tos es de
predominio matutino con expectoración que puede ser mucosa. Cuando aumenta el volumen del esputo
(flemas) o cambia el color puede ser una indicación de exacerbación (infección agregada) y en estos casos
requiere de valoración por un médico para evitar la progresión a insuficiencia respiratoria.
• Disnea: esto traduce dificultad para respirar y está en relación al diferente grado de limitación al flujo de
aire y ésta aparece en diferentes fases, puede llegar a limitar las actividades de la vida.
Tabla: Clasificación de la intensidad de la disnea.
Grado Escala Descripción
1 Leve Se fatiga al caminar rápido en lo plano o al subir una pendiente suave
2 Moderada Debe detenerse caminando en lo plano a su propio paso porque se fatiga o al subir escaleras
3 Severa Se fatiga al vestirse o desvestirse y no puede salir de su casa
Modificación de la escala propuesta por el Bristsh Medical Research Council Millic Emil, AJRCCM 1996; 154:1726-34. Acompañan al cuadro signos
inespecíficos como: Pérdida de peso. Trastornos del sueño. Deterioro de la calidad de vida.
EXAMEN FÍSICO:
En los períodos iníciales de la enfermedad puede no encontrarse alteraciones al examen físico. En formas
moderadas o severas hay cianosis (coloración azul de los labios y dedos), incremento del trabajo respiratorio,
adelgazamiento corporal y signos físicos de sobredistención pulmonar (tórax enfisematoso) además de
sibilancias con la respiración.
Al existir repercusiones hemodinámicas sobre corazón encontramos signos de insuficiencia cardiaca
ventricular derecha, tales como ingurgitación de venas yugulares, crecimiento del hígado, acumulación de
líquidos en los miembros inferiores.
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL.
Piedra angular en el diagnóstico y manejo de la EPOC es la valoración funcional respiratoria; ésto nos
permite:
a. Diagnosticar la enfermedad en forma temprana.
b. Valorar la severidad de la enfermedad
c. Valorar la respuesta al tratamiento
La realización, interpretación y control de calidad de las pruebas de Función Pulmonar corresponde al ámbito
de la especialidad de neumológica y medicina interna estará sujeta a normas elaboradas por las sociedades
de Neumología del país e internacionales.
ESPIROMETRÍA FORZADA.
Ya que en etapas iníciales de la enfermedad la exploración física y la radiografía del tórax pueden ser
normales se requiere de realizar pruebas de función respiratoria (ESPIROMETRIA). El parámetro que mejor
refleja el grado de obstrucción es el FEV1. Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo cuando el FEV1,
es inferior al 80%. En las fases iníciales de la enfermedad puede existir reducción leve del flujo aéreo que se
verá reflejando en la FEV1, incluso mucho antes de que el paciente note síntomas que lo hagan buscar
ayuda médica es por esto que la prueba de espirometria es la prueba que mejor detecta casos incluso en
fases muy tempranas de la enfermedad. Además este estudio aporta otros datos que reflejan el grado de
compromiso de la vía aérea y de la capacidad total pulmonar.
Clasificación Funcional de Severidad de LA EPOC
FEV1
LEVE 60 - 80% DEL VALOR DE REFERENCIA
MODERADA 40 - 59% DEL VALOR DE REFERENCIA
SEVERA - 40% DEL VALOR DE REFERENCIA
PRUEBA BRONCODILATADORA.
Imprescindible en la valoración inicial del paciente es realizar una prueba de broncodilatación que es parte del
diagnóstico de la enfermedad (irreversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo). Una prueba broncodilatadora
en la que la modificación del FEV1 sea igual o mayor al 12% o incremente 200 ml o más de volumen, hace el
diagnostico diferencial de entre EPOC y asma bronquial.
GASOMETRÍA ARTERIAL.
Muy necesaria en el diagnóstico y valoración inicial de la gravedad de la insuficiencia respiratoria que puede
acompañar a la EPOC. Está indicada en los pacientes con EPOC, con enfermedad moderada o grave y en la
indicación de oxigeno continuo domiciliario. Debe evaluarse la gasometría de acuerdo a las referencias de
valores de altitud de las diferentes zonas geográficas de México.
Además se consideran otros exámenes de menor relevancia para el diagnóstico, los cuales se describen a
continuación.
RADIOLÓGICOS
Deberá solicitarse Rx estándar de tórax y lateral, en la que puede encontrar: (1) Normal, (2) Atrapamiento
aéreo, (3) Hipertensión Pulmonar, (4) Agrandamiento de cavidades derechas.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC).
La TAC nos permite realizar un diagnóstico más precoz en casos de enfisema, sin embargo y a pesar de su
buena correlación no es una exploración que deba llevarse a cabo rutinariamente.
LABORATORIO CLINICO.
La biometría hemática sirve para determinar la existencia o no de poliglobulia (aumento del número de
glóbulos rojos) que es en respuesta a bajos niveles de Oxigeno en sangre y que reflejará el estado avanzado
de la enfermedad, y en las exacerbaciones infecciosas la presencia de aumento de glóbulos blancos.
CONCLUSION: La EPOC es una enfermedad frecuente en nuestro medio que está directamente
relacionado al habito de fumar y que es prudente realizar pruebas como la espirometria a personas que
tengan más de 40 años y sean fumadoras, como personas que presenten tos o dificultad para respirar sin
causa aparente de esta forma podemos detectar casos tempranos y mejorar el pronóstico funcional y de
vida.
| El Internista Tercera Edicion 2008 |
